붙임		HACCP 기술지원 참여 신청 서식

2025년 사회적 가치 실현을 위한 HACCP 기술지원 참여 신청서
기술지원 희망분야(해당사항에 체크(Ⅴ) 해 주십시오)
기술 지원 구분	인증여부	□ 인증 전	□ 인증 후
지원희망 분야	□ 전문기술상담	□ 현장기술지도	□ 종사자교육	□ 검증기술지원
□ 식품	□ 축산물	□ 의무적용업체	□ 자율적용업체
□ HACCP	□ 소규모 HACCP
기 본 사 항
업체명		전화번호		팩스번호
사업자등록번호		인허가번호(11자리)*
작업장 면적 (영업등록(허가)증)	m2	□ 임대 □ 자가	영업의 종류* (영업등록(허가)증)	예) 식품제조가공업, 축산물가공업
작업장 소재지	새주소 작성
대표자 성명		HACCP팀장 성명		HACCP담당자 성명
담당자 휴대폰*		담당자 E-mail
업 체 현 황
전체 생산 유형(품목)	예)떡류, 과자	기술지원 희망 생산유형(품목)	예) 떡류, 과자
연간 총 매출액 (생산실적보고서)	억 천만 백만(원)	기술지원 신청 유형 연간 매출액	억 천만 백만(원)
전체 종사자	명	사무직 종사자	명	현장 종사자	내국인	외국인
명	(국적)	명
(국적)	명
인증 전 업체의 경우 해당사항에 체크(Ⅴ) 해 주십시오
인증준비 현황	□ 신축 예정	□ 신축 공사 중	□ 신축 공사 완료	□ 시설 개보수 전
□ 시설 개보수 중	□ 시설 개보수 완료	□ 기준서 작성 중	□ HACCP예비운영 중
아래의 기업 유형에 해당하는 경우 체크(Ⅴ) 해 주십시오
사회적 경제·약자 기업 유형	□ 사회적기업	□ 자활기업	□ 마을기업	□ 협동조합	□ 장애인직업재활시설
□ 여성기업	□ 장애인기업	□ 중증장애인생산품 생산시설	□ 장애인표준사업장

한 국 식 품 안 전 관 리 인 증 원

□ 기술지원 참여 신청 시 아래의 개인정보 수집·이용 및 제3자의 제공 동의서를 읽어보신 후 동의여부를 작성하고, 서명하여 제출해 주십시오.

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

한국식품안전관리인증원은 “HACCP 기술지원” 사업과 관련하여 개인정보 수집·활용 및 제3자의 제공 동의를 구하오니 자세히 읽어보신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	업체명, 인허가번호, 사업자등록번호, 농장식별번호, 성명, 연락처, 팩스번호, 주소, 이메일
수집목적	「식품위생법 제48조」,「축산물 위생관리법」제9조 및 제44조, 「한국식품안전관리인증원의 설립 및 운영에 관한 법률」제6조
보유기간	10년 (공공기록물관리에 관한 법률 시행령 제26조(보존기간) 기준)

※ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다.
동의를 거부할 경우 심사일정, 결과통지 및 법적사항 알림 등 정보제공에 제한을 받으실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까? ( 예,  아니오 )

□ 개인정보 3자 제공 내역(필수사항)

제공처	식품의약품안전처 등 정부 부처
제공목적	법령 등에서 정하는 공공기관 소관업무 수행 실적 보고
제공항목	업체명, 인허가번호, 사업자등록번호, 농장식별번호, 성명, 연락처, 팩스번호, 주소, 이메일
보유기간	10년 (공공기록물관리에 관한 법률 시행령 제26조(보존기간) 기준)

※ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다.
동의를 거부할 경우 정보제공에 따른 이익에 제한을 받으실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까? ( 예,  아니오 )

- 홍보 및 마케팅을 위한 선택적 개인정보 수집․이용 내역

항 목	전자우편주소
수집목적	HACCP 관련 홍보를 목적으로 합니다.
보유기간	2년

※ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다.
동의를 거부할 경우 거부한 내용 관련 서비스에 제한을 받으실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까? ( 예,  아니오 )

년    월    일

동의자  업체명(농장명) :

성         명 :                        (서명)

한국식품안전관리인증원장 귀중